WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 4
im. Generała Stefana „Grota” Roweckiego w Mrągowie
ROK SZKOLNY 20 ..... / 20 .....
-
Dane osobowe:
Imię i nazwisko dziecka .................................................................................... klasa ...........
Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................
PESEL dziecka .......................................................................................................................
Adres zamieszkania dziecka ..................................................................................................
.......... - .................... ..............................................................
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów prawnych) ............................................................
.................................................................................................................................................
Adres zamieszkania rodziców (opiekunów prawnych) ..........................................................
.......... - .................... ..............................................................
Miejsce pracy ojca .................................................................................................................
Miejsce pracy matki ...............................................................................................................
-
Telefony kontaktowe
Telefon domowy ....................................................................................................................
Telefon komórkowy matki (opiekuna prawnego) ................................ praca .......................
Telefon komórkowy ojca (opiekuna prawnego) .................................. praca ........................
-
Uzasadnienie przyjęcia do świetlicy – oświadczenie rodziców/opiekunów
Do świetlicy przyjmowani są w pierwszej kolejności uczniowie z oddziałów
przedszkolnych oraz klas I – IV SP, w tym w szczególności dzieci rodziców
pracujących, z rodzin niepełnych, wielodzietnych i wychowawczo zaniedbanych,
sierot, dzieci z rodzin zastępczych.
Oświadczam, że niezbędne jest uczęszczanie mojego dziecka/podopiecznego do świetlicy szkolnej z powodu obowiązków wynikających z pracy zawodowej obojga rodziców/opiekunów.
Zakład pracy matki (opiekuna prawnego) .......................................................
(pieczęć zakładu pracy)
Zakład pracy ojca (opiekuna prawnego) .........................................................
(pieczęć zakładu pracy)
* Ewentualnie zaświadczenie z zakładu pracy wraz z pieczęciami o zatrudnieniu.
IV. Status rodziny: rodzina pełna, rodzina niepełna, rodzina wielodzietna, rodzina zastępcza (właściwe podkreślić)
-
Dni i godziny pobytu dziecka w świetlicy:
poniedziałek
wtorek
środa
czwartek
piątek
VI. Dane o zdrowiu dziecka (okulary, aparaty, choroba, przyjmowane leki, innemające wpływ na proces opiekuńczy w szkole):
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
VII. Szczególne zainteresowania lub uzdolnienia dziecka:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
VIII. Zasady obowiązujące w świetlicy:
-
Dzieci zapisane do świetlicy szkolnej doprowadzane są i odbierane przez rodziców/opiekunów z sali świetlicowej.
-
Rodzice zobowiązani są przestrzegać godzin pracy świetlicy szkolnej (6.30 – 16.30).
-
W razie nieodebrania ucznia ze świetlicy szkolnej w godzinach jej pracy oraz braku kontaktu z jego rodzicami/opiekunami prawnymi, dziecko może zostać przekazane pod opiekę odpowiednim organom.
-
Dzieci odbierane są ze świetlicy przez rodziców/opiekunów prawnych lub osoby przez nich upoważnione na piśmie. Osoba odbierająca dziecko jest zobowiązana do zgłoszenia odbioru wychowawcy świetlicy (załącznik 1).
-
W przypadku odbierania dziecka ze świetlicy przez osoby inne niż rodzice/opiekunowie prawni wymagane jest pisemne upoważnienie od rodziców, w którym należy podać imię, nazwisko osoby upoważnionej do odbioru dziecka oraz datę odbioru (załącznik 1).
-
W przypadku samodzielnego powrotu dziecka do domu wymagane jest pisemne oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych (załącznik 2).
-
Uczeń zakwalifikowany do świetlicy, który bez usprawiedliwienia nie uczęszcza do świetlicy przez okres jednego miesiąca, zostaje skreślony z listy uczestników świetlicy.
-
Każde złamanie regulaminu będzie odnotowane w formie notatki służbowej, a trzykrotne złamanie regulaminu może skutkować usunięciem dziecka z listy uczestnika świetlicy szkolnej.
-
Nauczyciele- wychowawcy świetlicy, nie ponoszą odpowiedzialności za dziecko, które nie zgłosiło się do świetlicy.
-
Pozostałe kwestie dotyczące funkcjonowania świetlicy szkolnej są ujęte w Regulaminie świetlicy szkolnej. Informujemy iż powyższe dane posłużą do zapewnienia bezpieczeństwa Państwa dziecka.
IX. Oświadczenia:
-
świadomy /-a/ odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych (zgodnie z art. 233 kodeksu karnego) oświadczam, że podane przeze mnie danei informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
-
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka do celów związanych z procesem opiekuńczo-wychowawczym w świetlicy Szkoły Podstawowej Nr 4 im. Generała Stefana „Grota" Roweckiego w Mrągowie, zgodnie z oświadczeniem woli składanym przez rodziców/opiekunów prawnych dziecka dotyczących zbierania i przetwarzania danych osobowych dziecka w zakresie działalności wychowawczej, opiekuńczej i dydaktycznej szkoły.
-
Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z treścią klauzuli informacyjnej (załącznik nr 3) wynikającą z konieczności szerszej realizacji obowiązku informacyjnego, zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r.
-
Zobowiązuję się do:
-
zapoznania się i przestrzegania regulaminu świetlicy Szkoły Podstawowej Nr 4 im. Generała Stefana „Grota” Roweckiego w Mrągowie,
-
współpracy z wychowawcami świetlicy w sprawach dotyczących pobytu i funkcjonowania mojego dziecka,
-
punktualnego odbierania dziecka ( godzina zakończenia czasu pobytu dziecka w świetlicy szkolnej zadeklarowana w pkt. V, jest równoznaczna z godziną odbioru dziecka ze świetlicy szkolnej).
Mrągowo, dnia .............................................
........................................................
(czytelny podpis matki/ opiekuna prawnego)
........................................................
(czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
W przypadku jakichkolwiek zmian w sposobie odbioru lub powrotu dziecka informacje w formie pisemnej należy przekazać nauczycielowi świetlicy.
Polecenia wydane ustnie dziecku nie będą respektowane.
Bardzo dziękujemy za wypełnienie kart. Informacje zostaną wykorzystane do zapewnienia Państwa dziecku jak najlepszych warunków pobytu w naszej placówce.
Załącznik nr 1
DEKLARACJA RODZICÓW
UCZNIA SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 4 IM. GENERAŁA STEFANA „GROTA” ROWECKIEGO W MRĄGOWIE
UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA ZE ŚWIETLICY SZKOLNEJ
........................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
Ja (imię i nazwisko rodzica) ........................................................................................ upoważniam do odbioru ze świetlicy szkolnej mojego dziecka, następujące osoby (proszę wpisać również stopień pokrewieństwa):
-
.......................................................................................................................................
-
.......................................................................................................................................
-
.......................................................................................................................................
-
.......................................................................................................................................
-
Dane podaję dobrowolnie, jestem świadoma/y, że przysługuje mi prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania.
-
Każda zmiana dotycząca osób upoważnionych do odbioru dziecka wymaga odrębnego pisemnego upoważnienia.
-
W razie braku dopełnienia ww. formalności lub przy podejrzeniu, iż osoba odbierająca jest pod wpływem alkoholu/środków odurzających, przyjmujemy do wiadomości, iż nasze dziecko nie zostanie wydane.
-
Przy odbiorze dziecka przez wskazane osoby upoważnione opiekun może żądać okazania dowodu osobistego.
-
Oświadczam, że biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru z placówki przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
Mrągowo, dnia ............................................
..................................................
(podpis rodziców/opiekunów prawnych)
Jeżeli dziecko będzie samo opuszczało świetlicę szkolną należy wypełnić załącznik nr 2
Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielne opuszczanie przez moje dziecko (imięi nazwisko dziecka) .................................................................................. świetlicy szkolnejw następujące dni tygodnia o wyznaczonej godzinie:
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Ponoszę całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu do domu.
............................................................
(data, czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych)
Załącznik nr 3
OŚWIADCZENIE
Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. A Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, zwanym dalej RODO (Dz. Urz. UE Lnr 119), wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych ucznia i rodziców/ opiekunów prawnych dla potrzeb szkoły i ewentualne umieszczenie nazwiska i imienia ucznia na stronie internetowej szkoły www.sp4rowecki.edupage.org, w materiałach promujących szkołę, w gablotach na korytarzach szkolnych oraz kronikach szkolnych.
Wyrażenie tej zgody jest dobrowolne. Zgoda może być wycofana w dowolnym momencie, z tym że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
Mrągowo, dnia ..........................................
..................................................
(podpisy rodziców/opiekunów prawnych)
INFORMACJE O PRZETWARZANIU DANYCH UCZNIÓW
Szanowni Państwo,
na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, zwanym dalej RODO (Dz. Urz. UE L nr 119) informuję:
-
ADMINISTRATOREM danych osobowych uczniów jest Szkoła Podstawowa Nr 4 im. Generała Stefana „Grota” Roweckiego w Mrągowie z siedzibą przyos. Mazurskim 12, reprezentowana przez dyrektora Pana mgr Wojciecha Kordaczuka.Z administratorem można kontaktować się pisemnie na adres: os. Mazurskie 12,11-700 Mrągowo, drogą e-mailową pod adresem: zs4rowecki@wp.pl lub telefonicznie pod numerem 89-742-69-71.
-
INSPEKTOREM OCHRONY DANYCH jest Pani Magdalena Mikołajczuk.Z inspektorem można kontaktować się pisemnie na adres: os. Mazurskie 12, 11-700 Mrągowo, drogą e-mailową pod adresem: iodsp4@wp.pl (wyłącznie w sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych).
-
Administrator zbiera i przetwarza dane osobowe uczniów oraz ich rodziców lub opiekunów prawnych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. C RODO w celu realizacji obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, jakim w przypadku szkoły jest prowadzenie działalności dydaktycznej, wychowawczej i opiekuńczej. Szczegółowa podstawa zbierania danych osobowych uczniów znajduje się w Ustawie „Prawo oświatowe”, która nakazuje szkole prowadzenie odpowiedniej dokumentacjii zapisywanie w tej dokumentacji konkretnych informacji o uczniu i jego rodzicach.
-
Na podstawie Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o Systemie Informacji Oświatowej, dane osobowe uczniów szkoła przekazuje do „Systemu Informacji Oświatowej” prowadzonego przez Ministerstwo Edukacji Narodowej. Administratorem bazy danych SIO jest minister właściwy do spraw oświatyi wychowania. Dane uczniów przekazywane są również do szkół obwodowych oraz gmin, na terenie, których uczeń zamieszkuje w celu potwierdzenia spełnienia obowiązku nauki. Ponadto dane mogą być udostępnione jedynie w sytuacji, gdy zwróci się o to uprawniony organ w ramach prowadzonego przez siebie postępowania (np. policja, prokuratura, sąd).
-
Państwa dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego.
-
Czas przetwarzania danych osobowych uczniów jest ściśle określony w ustawachi rozporządzeniach dotyczących oświaty oraz w Ustawie z dnia 14 lipca 1983 rokuo Narodowym Zasobie Archiwalnym i Archiwach. Przykładowo Księga Uczniów przechowywana jest wieczyście, arkusze ocen ucznia przechowywane są przez 50 lat od ukończenia szkoły, dziennik lekcyjny przechowywany jest przez 5 lat.
-
Rodzicom, prawnym opiekunom lub pełnoletniemu uczniowi przysługuje prawo dostępu do danych osobowych ucznia lub żądania ich sprostowania. Usunięcie danych ucznia, który chociaż na jeden dzień został przyjęty do szkoły, jest niemożliwe.
-
W ramach procesu edukacji dane nie są przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e) lub f) RODO, zatem prawo do wniesienia sprzeciwu na podstawie art. 21 RODO nie przysługuje. Podobnie ze względu na fakt, iż jedyną podstawą prawną przetwarzania danych w procesie nauczania jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO nie przysługuje prawodo przenoszenia danych na podstawie art. 20 RODO.
-
W trakcie przetwarzania danych w procesie nauczania nie dochodzi do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania, o których mowaw art. 22 ust. 1 i 4 RODO. Oznacza to, że żadne decyzje dotyczące edukacji ucznia nie zapadają automatycznie oraz, że nie buduje się żadnych profili uczniów.
-
Rodzicom, opiekunom prawnym lub pełnoletniemu uczniowi, jeżeli twierdzą, że przetwarzanie danych osobowych narusza obowiązujące przepisy prawa, przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z art. 77 RODO, którymw Polsce jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Należy pamiętać, iż ten tryb dotyczy wyłącznie zagadnienia zgodności z prawem przetwarzania danych osobowych, nie dotyczy zaś przebiegu procesu nauczania.
Mrągowo, dnia ............................................
..........................................................
(podpisy rodziców/opiekunów prawnych)